未成年者手術同意書

親権者(保護者)同意書の記入例

手術や治療をお受けになられる方が未成年の場合は親権者や保護者の方の同意が必要となります。
下記の記入例を参考に同意書をご持参下さい。

同意書のダウンロード

同意書の雛形をご用意しておりますので、ご利用の方は下記の同意書(PDF)のダウンロードをクリック頂き、PDFファイルを表示しプリントアウトして下さい。
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